Aanmelden voor inschrijving

De aanmelding bestaat uit 4 pagina's. Dank om alles zorgvuldig in te vullen.

Na het invullen en verzenden van de aanmelding zal u telefonisch gecontacteerd worden om de inschrijving te bevestigen en verdere afspraken te maken.

Gegevens betreffende de leerling(e):

Naam*

Voornaam*

Geslacht* Jongen Meisje

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Rijksregisternummer*

Nationaliteit*

Straat + nummer*

Postcode*

Gemeente*

Telefoon thuis

Email leerling

Gsm leerling

Inschrijving voor:

Campus Pottelberg:

Campus Drie Hofsteden

Campus Heule

Campussen CLW

Campus Ter Bruyninge

Gegevens betreffende vader:

Naam en voornaam vader

Beroep vader

Email vader

GSM vader

Talenkennis vader

Gegevens betreffende moeder

Naam en voornaam moeder

Beroep moeder

Email moeder

GSM moeder

Talenkennis moeder

Correspondentie

Correspondentie richten aan Beide ouders Vader Moeder Voogd

Correspondentieadres Zelfde adres leerling Ander adres

Straat + nr voor correspondentie

Postcode + gemeente voor correspondentie

Facturatie

Facturatie richten aan Beide ouders Vader Moeder Voogd

Facturatieadres Zelfde adres leerling Ander adres

Straat + nummer facturatie

Postcode + gemeente facturatie

Medische gegevens

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Neemt de leerling medicatie? Nee Ja

Welke medicatie?

Waarvoor dient deze medicatie?

Hoeveel medicatie?

Krijgt de leerling extra begeleiding?

Extra begeleiding Thuisbegeleiding Dagcentrum andere externe instantie

Naam en adres

Contactpersoon

Telefoonnummer

Leerstoornis

Extra nodige info

Extra opmerkingen betreffende de aanmelding:

Beveiliging tegen webrobots: typ de letters van de foto over.

Dank voor uw inschrijving.

U zal telefonisch gecontacteerd worden om de inschrijving te bevestigen en verdere afspraken te maken.